前言：

（建设项目的地理位置、规模、修建意义。）

一、建设依据

（批准的项目建议书、可行性研究报告、初步设计、开工报告批复等。）

二、工程概况

（线路走向、区域，沿线主要地质情况及特点，主要技术标准，主要竣工工程数量，竣工征用土地总量，重点、难点工程主要技术要求等。）

三、验收范围

（线路端点站名称、起止里程、全长，相关工程范围等。）

四、建设经过

（参与本建设项目建设活动的建设、设计、施工、监理、咨询单位及任务划分，建设组织管理基本情况及特点，勘察设计完成过程，工程开、竣工情况，安全质量监督、监理情况，建设项目通过初步验收的情况和时间，模拟运营、安全评估及初期运营时间及运营情况等。）

五、工程概算及建设投资简况

（批准的概算总额，建设资金渠道和数额，建设资金到位及控制情况等。）

六、验收经过

（正式验收组织机构及人员、验收过程、验收时间、专项验收及综合验收情况。）

七、验收结论

（对建设项目线路走向和总体布局，执行国家和铁道部技术政策、规程、规范等情况的评价，建设组织管理，工程设计、施工技术和组织管理情况，工程安全质量监督情况，建设用地使用权领证情况，执行国家环保总局对工程环境影响评价报告书的批复情况，执行国家水行政主管部门对水土保持方案的批复情况，劳动、卫生、消防安全设施是否符合验收标准，地质灾害整治措施及建筑抗震设防的落实情况，引进设备的安装及调试情况，初期运营情况以及安全性、稳定性检测情况，工程竣工文件完整、准确、系统，并按有关规定归档，资金拨付及竣工决算、工程质量水平总体评价，正式运营投产的各项准备工作。对初步验收、模拟运营、安全评估及初期运营报告的认可评价，提出验收结论。）

               验收委员会

主任 委 员：姓名                单位职务（职称）           签名

副主任委员：姓名                单位职务（职称）           签名

委      员：姓名                单位职务（职称）           签名

委      员：姓名                单位职务（职称）           签名